Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей




НазваниеОсобенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей
страница1/7
Дата публикации16.07.2013
Размер0.73 Mb.
ТипАвтореферат
lit-yaz.ru > Право > Автореферат
  1   2   3   4   5   6   7


На правах рукописи
КОЧЕТОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА


ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕСТЕРОЗЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ


14.01.08 – педиатрия


Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Харитонова

Москва – 2011 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

^ Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

^ Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович
^ Общая характеристика работы

Актуальность работы

Несмотря на то, что первые сведения о холестерозе желчного пузыря появились более 150 лет назад до настоящего времени это заболевание остается малоизученным (Иванченкова Р.А.,2003, Ильченко А.А., 2007). Длительное время заболевание считалось редким. До сих пор сведения о распространенности, патогенезе, диагностике, клиническом течении холестероза желчного пузыря остаются весьма противоречивыми ( Орлова Ю.Н., 2006, Косарева Т.М., 2008). Эпидемиология последнего свидетельствует о вовлечении в этот процесс больных всех возрастных групп. В настоящее время эта проблема привлекла внимание педиатров. Холестероз желчного пузыря выявляется у каждого пятого ребенка с холелитиазом и является диагностической находкой при выполнении холецистэктомии (Жаров А.Р.,2003, Косарева Т.М., 2009). Появились работы о возможности диагностирования холестероза желчного пузыря при выполнении трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографий в детском возрасте (Орлова Ю.Н., 2006, Косарева Т.М. 2009). Однако по – прежнему не изучены факторы риска формирования пенистых клеток в стенке желчного пузыря у детей. Не отработаны вопросы терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте.

^ Цель исследования: изучить факторы риска формирования холестероза желчного пузыря у детей для отработки его лечебной тактики.

Задачи исследования:

  1. Изучить клиническую картину холестероза желчного пузыря у детей в зависимости от возраста и пола ребенка

  2. Определить факторы риска, способствующие отложению холестерина в стенке желчного пузыря у детей

  3. Разработать критерии прогнозирования течения холестероза желчного пузыря в зависимости от факторов риска

  4. Определить эффективность консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря у детей

  5. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм лечебной тактики при холестерозе желчного пузыря у детей

^ Научная новизна

Впервые изучены особенности клинической картины холестероза желчного пузыря у детей в зависимости от пола и возраста ребенка. Определено, что холестероз желчного пузыря у детей чаще протекает бессимптомно и сопровождается нарушением липидного обмена с достоверным повышением в сыворотке крови больных детей общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также белковых фракций, в частности β-лактоглобулина.

Проведена оценка эффективности консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте. Показано, что чем ранее от начала заболевания начата консервативная терапия, тем выше терапевтический эффект. Показано, что эффективность консервативной терапии зависит от возраста и пола ребенка: чем младше ребенок, тем лучше поддается он консервативному лечению. У мальчиков эффективность лечения выше, чем у девочек. Впервые разработаны критерии прогнозирования течения холестероза желчного пузыря в зависимости от пола, возраста ребенка и факторов риска. Показано, что у мальчиков с избыточной массой тела, ускоренными темпами физического развития, с отягощенной наследственностью по атеросклерозу и сахарному диабету риск заболеть ХЖП достоверно выше, чем у девочек, тогда как у последних, при этом, большую вероятность составляет заболеть желчнокаменной болезнью. Разработан алгоритм лечебной тактики для детей с холестерозом желчного пузыря. Обоснован выбор лечебной тактики в пользу консервативной терапии.

^ Практическая значимость

  1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения холестероза желчного пузыря у детей

  2. Выявленные факторы риска формирования признаков холестероза желчного пузыря позволят диагностировать заболевание на его ранних стадиях.

  3. Полученные в работе фактические данные о течении и исходах холестероза желчного пузыря у детей позволят педиатрам прогнозировать течение патологического процесса и определять показания и противопоказания к консервативной терапии.

  4. Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм лечения детей с холестерозом желчного пузыря позволит предотвратить инвалидизацию детей.

^ Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники – Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125,99) г.Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского государственного медицинского университета.

^ Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, марта 2010 г.), XVI1 Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVI1 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г.), на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиографический указатель включает источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых журналах. Подготовлены к печати методические рекомендации «Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей»

^ Содержание работы

Материал и методы исследования

В течение 2007-2010 гг. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Росздрава (зав.каф. – д.м.н., проф. А.М. Запруднов), на базе клиники «ООО Андреевские больницы - Неболит» (гл.врач – к.м.н., А.И.Кожушков) и на базе ОКДЦ №21 СВАО г. Москвы (гл.врач – к.м.н., А.М. Егоренков) находились 84 ребенка с ХЖП, из них мальчиков было 48, девочек – 36. У части детей холестероз желчного пузыря сочетался с желчнокаменной болезнью, в связи с чем все дети были разделены на 2 группы: I группу составили 40 детей с изолированным ХЖП, из них 26 мальчиков и 14 девочек. II группу - 44 ребенка, у которых ХЖП сочетался с холелитиазом, из них мальчиков и девочек было поровну. Контрольную группу составили 50 детей с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Всем наблюдаемым детям, наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза, проводилось общеклиническое обследование, включавшее: клинические анализы крови, мочи;- биохимическое исследование сыворотки крови с определением общего белка и его фракций (методом электрофоретического фракционирования); ферментов – аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) методом Райтмана и Френкеля, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютаматтранспептидазы (ГГТ); лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по общепринятым методикам; общего холестерина (ОХС) (метод Илька); билирубина (общего, прямого, непрямого по Ендрашику), глюкозы, креатинина, мочевой кислоты. Липидограммы сыворотки крови электрофоретическим методом на бумаге. Определялись липопротеиды низкой (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды (ТГ). Расчет коэффициента атерогенности (КА) проводили по формуле: КА=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП.

Для уточнения генетической предрасположенности изучали антигены гистосовместимости I и II класса по системе HLA (по 20 детей каждой группы). Исследования выполнялись в лаборатории клинической генетики Научного центра неонатологии и перинатологии РАМН. Определение антигенов HLA первого класса проводилось с помощью цитотоксической реакции по методу Терасаки (1964). Использовалась панель антисывороток HLA Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий (г. Санкт-Петербург).

Всем детям 1 раз в 3 месяца выполняли трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек с использованием аппарата «ALOKA» (Япония). Ультразвуковое исследование осуществлялось натощак и после желчегонного завтрака. Согласно общепринятой методике оценивались размеры печени, её эхоструктура, диаметр печеночных сосудов и желчных протоков. Обращали внимание на: увеличение размеров и уплотнение паренхимы печени; уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов и протоков; расширение внепеченочных желчных протоков. При сканировании желчного пузыря определяли его форму, деформации, размеры. Оценивали толщину, уплотнение и наличие включений в стенке желчного пузыря, а также гомогенность содержимого ЖП наличие гипер-, анэхогенных образований в просвете желчного пузыря. Сократительную способность желчного пузыря определяли с помощью методики с применением препарата Хофитол в возрастной дозировке. После приема препарата через 30 мин проводили динамическое сканирование с измерением максимального длинника и поперечника желчного пузыря. Объем последнего рассчитывали по формуле: V = 0,523 х d2 х h, где d – максимальный диаметр, h – максимальная высота желчного пузыря. Сократительную способность желчного пузыря изучали по следующим данным:

1) объем желчного пузыря натощак (V0, см3);

2) наличие или отсутствие реакции на желчегонный завтрак в виде снижения объема желчного пузыря (V1, см3), вследствие его сокращения.

При V1/V0 = 0,2 – 0,4 (60-80%) сократительную способность считали нормальной (нормотония);

При V1/V0 ≤ 0,2 (≥80%) сократительную способность считали повышенной (гипертония);

При V1/V0 ≥ 0,4 (≤60%)сократительную способность считали сниженной (гипотония);

Для дифференциальной диагностики ХЖП с холецистозами использовалась модификация ультразвукового метода – исследование в условиях снижения мощности работы аппарата до 8-10 дБ. При этом изображение стенки ЖП, паренхимы печени на мониторе исчезают и остаются лишь её контуры, а в области проекции расположения стенки ЖП выявляются отдельно расположенные, единичные или множественные, эхопозитивные включения, отличающиеся небольшими размерами (1-3мм). Обнаружение таких включений на ограниченных участках стенки ЖП предполагает наличие очаговой формы, а захват большей части стенки пузыря, протяженность включений, превышающая 0,5-1,5см, свидетельствует о диффузной сетчатой форме холестероза желчного пузыря. Подросткам диагноз ХЖП уточняли при выполнении эндоскопического (транспищеводного) ультразвукового исследования в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (к.м.н., Ю.Н.Орлова) и магнитнорезонансной томографии в Научном центре неонатологии и перинатологии РАМН (20 детям каждой группы).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованием фиброскопов фирмы "OLYМРUS", модели GJP-2, PGF-S.

Используемые в работе методы исследования представлены в табл.1.

^ Таблица 1.

Методы исследования и количество обследованных детей



Наименование исследований

Кол-во детей


^ Кол-во иссл-ий

  1. 1

Клинический анализ крови

134

1200

  1. 2

Общий анализ мочи

134

1200

  1. 3

Биохимическое исследование крови с определением общего белка, альбуминов, глобулинов (альфа-1, альфа-2, бета, гамма), , мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина (ХС) и его фракций высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности, триглицеридов (ТГ), билирубина и его фракций, железа, общего кальция, фосфора, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), α-амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы.

134

1200

  1. 4

Определение генетического фенотипа по системе HLA

60

60

  1. 5

Морфологические исследования биоптатов желчного пузыря:

40

40

  1. 6

Трансабдоминальное ультразвуковое исследлование органов брюшной полости, определение ССЖП

134

1200

  1. 7

Эндоскопическое (транспищеводное) ультразвуковое исследование органов брюшной полости

13

13

  1. 8

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

15

15

  1. 8

МРТ - магнитнорезонансная томография

57

57
  1   2   3   4   5   6   7

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconОсобенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconОсобенности отсроченной тактики хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconМорфологическая характеристика лимфоидных образований и желез желчного...
...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconОсобенности клинического течения кариеса зубов и заболеваний пародонта при дерматозах
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии и терапевтической стоматологии Таджикского государственного медицинского университета...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей icon«Елена Чиркова. Анатомия финансового пузыря»: ООО «Кейс»; Москва; 2010 isbn 978-5-91848-001-4
В ней предложена цельная теоретическая концепция финансового пузыря: описаны предпосылки его возникновения и признаки наличия на...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconВиктор Франкл. Теория и терапия неврозов
«дерефлексии» — при нарушениях потенции и оргазма. В теоретической и в терапевтической частях книги читатель найдёт множество примеров...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconВиктор Франкл. Теория и терапия неврозов
«дерефлексии» — при нарушениях потенции и оргазма. В теоретической и в терапевтической частях книги читатель найдёт множество примеров...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconДраматургическая новелла в рамках театрального проекта “Страх мыльного пузыря”
Драматургическая новелла в рамках театрального проекта “Страх мыльного пузыря”. (1 декабря 2004 г состоялся показ в учебном центре...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconОптимизация хирургической тактики при разущемившихся паховых грыжах
...

Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей iconРабочая учебная программа «Первые слова» в последние годы увеличивается...
В последние годы увеличивается количество детей раннего возраста с темповыми задержками речевого развития и ранними проявления нарушения...



Образовательный материал



При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
lit-yaz.ru
главная страница