В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао)




НазваниеВ. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао)
страница1/13
Дата публикации22.06.2013
Размер2.64 Mb.
ТипДокументы
lit-yaz.ru > Психология > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

dominantaspb.com

обложка2обложка3

обложка


УДК 159. 9

ББК 88. 8

А 733

 

 
Рецензенты:

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии РАО);

Л. Б. Филонов, доктор психологических наук, профессор (Московский государственный социальный университет)

А 733 Ануфриев А. Ф.

Психологический диагноз. - М. : "Ось-89", 2006. - 192 с.

ISBN 5-98534-319-7
В книге представлена оригинальная трактовка психодиагностики как науки о постановке психологического диагноза. Раскрывается специфика деятельности психолога по оказанию психологической помощи на основе распознавания психологических особенностей человека, рассматриваются научные и интуитивные основания ее осуществления, показывается место психодиагностики в системе психологического знания, возможность отнесения психодиагностики к искусству и к науке. Выясняются и уточняются основные понятия, характеризующие процесс постановки психологического диагноза, диагностическое мышление практического психолога. Анализ и оценка современного состояния психодиагностики ведется с позиций общенаучного подхода, т. е. имеющихся результатов, накопленных в других областях диагностики. Обсуждаемые теоретические положения иллюстрируются случаями из психодиагностической практики.

ББК 88. 8

© А. Ф. Ануфриев, 2006

ISBN 5-98534-319-7 © Издательство "Ось-89", 2006
ВВЕДЕНИЕ

Психологическая диагностика, являясь одной из важнейших дисциплин, непосредственно связанных с общественной практикой, получила в последнее время широкое признание. Она выступает наряду с психопрогностикой, психокоррекцией и психопрофилактикой в качестве одного из способов применения психологического знания в реальных жизненных ситуациях и занимает важное место во многих сферах практической деятельности, испытывающих потребность в учете психологических особенностей человека.

Со стороны общественной практики актуальность рассмотрения проблем психологической диагностики обусловливается: а) задачей дальнейшего совершенствования педагогического труда в современных условиях социально-экономического развития общества, в частности необходимостью учета психологических особенностей учащихся и их групп в учебно-воспитатель-ном процессе, значительного улучшения их изучения; б) высокими требованиями к качеству психологической подготовки учителя и ее существенными недостатками, в числе которых слабая связь обучения с практикой, проявляющаяся в академическом характере читаемых курсов психологии, их недостаточной ориентации на решение практических задач учебно-воспитательного процесса; в) введением должности психолога в учреждениях образования и открытием в ряде университетов и педагогических институтов страны специальных факультетов и отделений, осуществляющих подготовку психологов, что требует своего научного и методического оснащения.

Актуальность рассмотрения проблем психологической диагностики определяется также особенностями современного состояния психологической науки, в частности теоретических ис-


3
следований в области психодиагностики: а) обозначившимся в последнее время разрывом между действительными возможностями психологической науки и опережающими их требованиями практики; б) недостаточной разработанностью вопросов о научных основах постановки психологического диагноза, связанной с тем, что современная теория психодиагностики представляет собой в большей степени математико-статистическую (нормы, надежность, валидность), чем психологическую теорию, а также теорию разработки психодиагностических методик, ориентированную на психолога-исследователя, чем теорию постановки психологического диагноза, рассчитанную на психолога-практика; в) незавершенностью процесса формирования терминологического аппарата психологической диагностики; г) отсутствием в современной психологии концептуальных схем, позволяющих объединить и достаточно полно объяснить факты из различных областей постановки психологического диагноза.

Данное исследование продолжает линию анализа, заложенную в отечественной психодиагностике Л. С. Выготским (1936), и опирается на работы А. А. Бодалева, Л. Ф. Бурлачука, Ю. З. Гильбуха, К. М. Гуревича, И. В. Дубровиной, Ю. М. Забродина, Е. А. Климова, Н. Ф. Талызиной, В. Д. Шадрикова и др.

Предлагаемая работа посвящена изложению теоретических основ постановки психологического диагноза. Не отрицая важности дальнейшей разработки психодиагностических средств, которых пока еще явно недостаточно для решения конкретных практических задач, целесообразно отметить, что психологическая диагностика в своем развитии достигла такого этапа, когда только дальнейшее увеличение числа методик и даже их совершенствование, связанное с усилением их разрешающей способности и достижением более высоких психометрических характеристик, не позволяет обеспечить качественного улучшения подготовки практического психолога и повышения эффективности психологического диагноза. Поскольку имеющиеся методики ставят перед практическим работником проблему их выбора, адекватного задачам, возникающим в практической деятельности, обнаруживается потребность понимания существа психодиагностической деятельности, ее закономерностей, особенностей, возможностей.

4

В данной работе предпринята попытка систематически изложить основные проблемы психологической диагностики на основе обобщения накопленных результатов в области теории и методологии, на базе уточнения и разработки терминологического аппарата, характеризующего процесс постановки психологического диагноза, предложить единую концептуальную схему, позволяющую описать и объяснить известные факты из области осуществления диагностической деятельности, помочь практическому психологу разобраться в большом объеме психодиагностической информации.

Исходя из того, что одним из условий успешного развития психологической диагностики является опора на методологические положения общей теории диагноза, синтезирующей опыт осуществления диагностической деятельности в различных областях общественной практики (медицине, технике, экономике и т. п. ), в работе реализуется тезис о единстве общего и специфического в психологическом диагнозе. В связи с этим в ней прослеживается степень выраженности методологических положений общей теории диагноза в психодиагностической литературе, что позволяет шире взглянуть на проблемы психологической диагностики с позиций имеющихся в различных областях современной науки достижений, оценить степень включенности психодиагностики в общенаучный контекст, определить уровень ее развития, а также более конкретно представить его дальнейшие пути.

Читателю предлагается третье издание книги. Первое вышло в 1993 году, второе в 1995-м. В этом издании в соответствии с современными данными уточнены соотношение между компонентами психодиагностики, понятие психодиагностической задачи, содержание этапов психодиагностического процесса, классификация средств диагностической деятельности практического психолога, включен также новый раздел, связанный с моделированием психодиагностических задач, приведена схема описания диагностических случаев из практики, сделаны небольшие сокращения редакционного характера.

Как и в первых двух изданиях, книга состоит из трех глав. Первая глава характеризует диагностику как общенаучное понятие.

5
Она посвящена изложению основных положений разрабатываемой в отечественной методологии общей теории диагноза и, в частности, выявлению специфики диагностики как познавательного процесса, рассмотрению вопроса о соотношении интуитивного и рационального в диагнозе, описанию этапов диагностической деятельности, характеристике диагностики как научной дисциплины.

Во второй главе на базе результатов методологического анализа раскрываются специфические особенности психодиагностической деятельности, обсуждается ее принадлежность к науке и искусству. С позиций общей теории диагноза проводится анализ психологической диагностики как науки, в процессе которого определяется ее место в практической психологии, излагаются подходы к определению ее предмета, обсуждается связь психодиагности-ки с другими науками, анализируется структура психодиагностики как научной дисциплины.

Третья глава посвящена характеристике основных понятий процесса постановки психологического диагноза. Они образуют непосредственную теоретическую основу диагностического мышления практического психолога при решении психодиагностических задач.

Приведенное в конце книги приложение иллюстрирует основные теоретические положения.


6


^ ГЛАВА I. ДИАГНОСТИКА КАК ОБЩЕНАУЧНОЕ ПОНЯТИЕ

В последние десятилетия в отечественной и зарубежной литературе появились публикации, свидетельствующие о наличии большого количества конкретных видов диагностической деятельности. Понятие диагноза, возникшее в медицине, вышло далеко за ее пределы, наметилась тенденция к расширению границ его применения. Повышенный интерес к проблемам диагностической деятельности проявляют представители различных областей научного знания, в особенности медики, экономисты, социологи, юристы, инженеры, педагоги, психологи. Помимо медицинской различают диагностику ветеринарную, ботаническую, геологическую, техническую, социальную, педагогическую, психологическую [63, 64, 67, 118, 153].

Термин "диагноз" произошел от древнегреческого слова «diagnosis», которое имеет несколько вариантов перевода на русский язык. Первый из них - "междузнание". В данном случае приставка dia переводится как "между", а корень gnosis как "знание" [54]. Во втором случае приставка переводится как "рас", а gnosis как "познание". Соответственно получаем распознавание [180]. Третий вариант перевода исходит из такой интерпретации термина: (dia - отдельно, от; gnosis - знание. Следовательно, диагноз буквально означает "знание, отличное от другого" [177. С. 147]. Три варианта перевода - междузнание, распознавание, знание, отличное от другого, придают понятию - "диагноз" различные оттенки, которые необходимо учитывать, приступая к его анализу.

В медицине употребляются два понятия - "диагноз" и "диагностика". Последнее означает процесс распознавания болезни, первое - название болезни, нозологической формы, т. е. продукт этого процесса1*. Понятие "диагностика" также имеет два значения: 1) распознавание болезни и 2) медицинская дисциплина, являющаяся частью медицинской науки и изучающая способы, пути, этапы распознавания болезней [180. С. З]. Характеристика

7

диагностики как медицинской и общенаучной дисциплины будет рассмотрена в последующих разделах. Здесь же попытаемся раскрыть понятие диагностики как специфического вида познавательной деятельности.
§ 1. Специфика диагностики как вида познавательной деятельности

Рядом исследователей диагностика в самом общем виде понимается как особый вид познавательного процесса, как особая деятельность распознавания в отличие от научного познания, с одной стороны, и от узнавания или опознавания, с другой [54, 169 и др. ]. Научное познание представляет собой эвристическую, исследовательскую деятельность, целью которой является получение нового знания. Распознавание в отличие от нее не связано с обнаружением неизвестных науке фактов и законов, конструированием нового знания.

Сказанное не означает, что в диагностической деятельности в качестве побочного продукта не может быть получено новое знание. Отсутствие, например, во врачебной диагностике цели открытия ранее неизвестного обществу знания не исключает того, что результаты отдельных диагностических актов могут внести вклад в медицинскую науку. Однако познавательный процесс в этом случае, строго говоря, уже выходит за пределы диагностических задач, поскольку результат диагностической деятельности выступает в качестве средства развития науки. При постановке же диагноза главной целью является распознавание частного случая заболевания, а научное знание используется в качестве средства достижения этой цели [161. С. 10].

Несмотря на то, что распознавание и научное познание имеют общие черты (движение дознания от явления к сущности, сложность), распознавание неправомерно отождествлять с научным познанием. Однако нельзя не замечать и их взаимообусловленности. Предварительным условием научного (эвристического) познания является распознавание изучаемых явлений в самых различных вариантах и модификациях, но, с другой стороны, новые данные, полученные в эвристической деятельности,

8

сразу же берутся человечеством на службу распознавания нового явления в практических целях. О влиянии эвристической деятельности на диагностику говорит и то, что фактически все методы научного исследования, возникшие в различных областях естествознания, используются не только в целях чисто научного познания, но и в целях распознавания. В связи с этим в научной литературе отмечается как неслучайный факт то, что в сфере распознавания тех или иных необходимых обществу явлений, а также в связанных с ней областях науки занято наибольшее число ученых [169. С. 5].

Узнавание, частным видом которого является опознавание, представляет собой элементарный акт познания. Узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта по одному или нескольким признакам [54. С. 27]. Оно относится к сфере чувственного эмпирического познания, к области обыденного сознания.

Распознавание более сложный процесс, связанный с необходимостью проникновения и скрытую сущность явления, установлением на основе ограниченного количества внешних признаков его структуры, содержания, причины и динамики [54. С. 27]. Общее у распознавания и узнавания состоит лишь в том, что познание идет от признака к явлению на основе предварительного знакомства с явлением в целом и его наиболее специфическими признаками. Однако распознавание, опираясь на узнавание, идет дальше, от непосредственного чувственного воспроизведения внешнего объекта к исследованию его внутренней сущности [101. С. 11], Распознавание является особой сферой человеческой деятельности, предполагающей специальное обучение. Оно может быть как элементарным (например, когда вода пузырится и клокочет в чайнике, делается вывод, что она кипит), так и достаточно сложным (многие случаи медицинского и социального диагноза) 161. С. 5]. Постановка диагноза предполагает предварительное выделение набора признаков (симптомов). Между тем их знание не гарантирует правильности диагноза, поскольку однозначное соответствие между набором симптомов и соответствующими причинами встречается редко. Как правило, это простейшие и поэтому малоинтересные случаи [101. С. 24]. Сложность


9

диагностической деятельности заключается в том, что один и тот же набор признаков может вызываться различными причинами. Другая специфическая особенность диагностики заключается в том, что в процессе диагностического познания осуществляется определение состояния единичного объекта. "Понятие "диагноз" - считает Б. Ф. Кевбрин - является своеобразным выражением и конкретизацией общенаучного понятия "состояния", отражающего доминирующий способ изменения и развития определенных систем в данных отношениях, в определенном месте и времени...По сути дела, определение конкретного состояния той или иной системы есть не что иное, как установление диагноза" [101. С. 48]. Практически все исследователи единодушны в том, что распознавание состояния единичного объекта осуществляется на основе знания об общем [41, 54, 55, 61, 169 и др. ]. В этом смысле диагностика является особым промежуточным видом познания, стоящим между научным знанием общей сущности и опознанием единичного, конкретного явления, когда, зная общее о соответствующем классе предметов, мы в то же время не знаем данного предмета своего исследования [169. С. 5]. При этом главное состоит не просто в соотнесении предмета с существующей классификацией, а именно в определении состояния данного предмета на основе изучения его признаков в рамках существующей классификации [55. С. 20].

Еще одна особенность распознавания состояния единичного объекта заключается в том, что диагноз всегда сопоставляет выявленное состояние с нормой, эталоном и основывается на знании последнего [61. С. 6]. В связи с этим Г. К. Голубничий ставит вопрос о том, что понятие нормы может рассматриваться в качестве исходной абстракции ("клеточки") при изучении диагностического процесса [55].

В ряде работ специфика диагностики усматривается в том, что она является научно-практической деятельностью [41, 99, 101 и др. ]. Как научная деятельность она является познавательной деятельностью, базирующейся на данных современной науки: "...больного исследует в лице врача вся современная мировая клиническая медицина" [128. С. 131]. В числе таких данных - знания о структуре объекта диагностики, способах его обследова-

10
ния, методах постановки диагноза. Опора на научные данные означает также, что в качестве объекта диагностики выступают системы "второй природы", т. е. природные объекты, преобразованные трудом человека и включенные в систему социальных отношений [41. С. 18]. Объект диагностической деятельности, будучи системой "второй природы", представляет собой систему с известной структурой.

Диагностика как практическая деятельность осуществляется в целях преобразования реального состояния объекта. Диагностическое познание в целом является таким видом познания, в котором субъект, исходя из своих практических потребностей, ставит вполне определенную цель использовать познание законов функционирования диагностируемого объекта для осуществления практического вмешательства в систему (т. е. приведения системы в состояние нормального функционирования методами управления). В этом заключается специфика цели диагностической деятельности. В данном случае диагностика как специфический вид познания, включая в себя как необходимый элемент распознавание, вместе с тем не сводима к последнему [41. С. 16], а предполагает еще и практическое действие по управлению системой (возвращение ее в состояние нормального функционирования) [101. С. 57]. Л. Ластед отмечает (имея в виду не только медицину, но и другие области человеческой деятельности), что "процессы принятия решения о диагнозе и выборе лечения должны рассматриваться совместно, т. е. диагноз сам по себе не очень нужен (выделено нами. - А. А. ). Диагностика это также и принятие решения о выборе действия, и есть смысл проводить диагностические процедуры только в том случае, если, по крайней мере, при каких-то определенных обстоятельствах, врач предполагает предпринять некоторые действия, и ему необходим диагноз для того, чтобы решать, что именно делать" [99. С. 11]. Другой аргумент автора в пользу связи диагностики и лечения заключается в том, что лечение может выступать в качестве средства проверки правильности поставленного диагноза: реакцию пациента на лечебное воздействие можно рассматривать в качестве диагностического теста, результат которого может изменить мнение врача о диагнозе [Там же]. Е. М Болтенков, опираясь на

11

материал медицинской диагностики, еще более категорически говорит о необходимости учитывать связь диагноза с лечением: "Положение о том, что диагноз есть способ определения природы болезни у человека, благодаря чему осуществляются определенные действия по ее ликвидации, является бесспорным" [101. С. 52]. При таком понимании цели диагностики она рассматривается не как созерцательная деятельность, связанная с эмпирическим сбором признаков отклонений от нормы в функционировании объекта и поиском их причин, а как активно-преобразующая деятельность.

В ряде работ одну из особенностей диагностики как научно-практи-ческой деятельности видят в том, что она выступает в качестве способа использования знания, полученного в фундаментальных науках, на практике [41, 61]. "Известно, что знание сущности, необходимого закона имеет глубокий практический смысл. И этот смысл заключается в том, что такое знание используется в предметной преобразующей деятельности. Способы его использования изучены значительно менее, чем собственно процесс познания...

В качестве одного из способов использования знания существенного класса объектов выступает диагностирование" [61. С. 5]. В исследовании Е. И. Воробьевой диагноз рассматривается в рамках прикладных наук, в которых и выделяется как специфическая познавательная деятельность постановка диагноза [41]. По мнению этого автора, диагностика как деятельность, осуществляемая в форме непосредственного применения знания для управления системой, включает в себя два компонента: применение знания теоретического уровня к истолкованию и объяснению эмпирических данных и собственно управление (практический компонент) системой. Иначе говоря, переход от теории, отражающей законы в их чистом абстрактном виде (фундаментальная наука), к конкретному применению знания, к определенной системе (прикладные науки) осуществляется в виде соотнесения достигнутого теоретического уровня знания в науке с актуальным знанием о состоянии объекта.

Рассмотрение отдельных особенностей диагностической деятельности в их совокупности позволяет построить определение понятия диагностики как специфического вида познания: диаг-

12

ностика есть (1) научно-практическая деятельность распознавания (2) состояния единичного объекта (3) с точки зрения его соответствия норме, (4) осуществляемая на основе подведения данного объекта под известный науке класс, (5) имеющая целью прогноз, (6) возвращение системы в состояние нормального функционирования или поддержание ее в этом состоянии.
§ 2. Интуитивное и рациональное в диагнозе
В серии работ, посвященных анализу медицинской диагностики, обсуждается вопрос о принадлежности ее к науке или искусству [16, 17, 42, 128, 180]. Одна точка зрения исходит из акцентирования научной обусловленности диагностической деятельности. По мнению И. И. Бенедиктова, число сторонников ее среди практических врачей достаточно велико [16. С. 130]. Диагностика как наука стремится к строгому описанию закономерностей диагностической деятельности во всех случаях врачебной практики. Опираясь на методы научного познания, диагностика строится лишь на точно установленных фактах, воспроизводимых в лабораторных условиях (все, что не основывается на них, недостойно внимания диагноста), исходит из логического следования диагноза: "Рациональная медицина требует диагноза и лечения как результата, логически вытекающего из фактов" [17. С. 32]. Достоинство научных знаний о диагностической деятельности заключается в возможности их накопления и передачи другим людям. Только научные данные могут войти в систему знаний или естествознания.
Другая точка зрения предполагает, что диагностика является не наукой, а искусством, доступным не каждому врачу, и что в основе его диагностической деятельности лежит интуиция. Некоторые авторы рассматривают ее как основной способ диагностического познания. Так, В. Ф. Чиж полагает, что только интуицией врач постигает индивидуальность больного, т. е. то, что отличает данного больного от других [16. С. 22]. Имея в виду доказательство существования интуиции, сторонники этой точки зрения обращают внимание на ряд ее проявлений в диагностической деятельности врача:


13

- непосредственный характер постановки диагноза, когда вывод предваряет посылки: врач "уже знает, что он должен делать, еще не представляя себе, как это сделать очевидным для другого врача" [17. С. 35];

- пропуск этапов, "скачкообразность", ускоренность, конспективность суждений, когда наблюдается лишь заключительная, "результативная" часть диагностического процесса, а начальная и последующие стадии пропускаются: "Нередки случаи, когда врач-клиницист как бы минует один или несколько познавательных этапов, обязательных для обычного, традиционно понимаемого логического мышления, как бы "перепрыгивая" через несколько ступеней" [17. С. 35];

- возможность постановки диагноза на основе отдельных про явлений болезни, предугадать целое раньше, чем в наличии окажутся все его части [17, 42);

- организация хаотического многообразия впечатлений при постановке диагноза в некоторую целостность, свернутое восприятие всех необходимых данных сразу [17. С. 37];

- наличие так называемых "быстрых" диагнозов или диагнозов "первого взгляда", для которых характерны скорость, мгновенная оценка ситуации при более или менее уверенном ответе [16, 42, 128];

- чутье, догадка, озарение в процессе постановки диагноза. "Вероятно, - пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, - интуиция в диагностике чаще выступает в "отрицательной" форме, т. е. в виде заключения примерно такого рода: "Здесь не то заболевание, о котором думают, несмотря на всю кажущуюся обоснованность диагноза. Здесь что-то другое". При этом врач не может сказать (по крайней мере, сразу), почему именно он не согласен с диагнозом и какое заболевание он предполагает" [128. С. 114].

Другой аргумент в пользу существования интуиции, приводимый некоторыми авторами, - наличие в диагностической деятельности ситуаций, когда отсутствуют необходимые знания о ряде заболеваний или методах их распознавания и когда, тем не менее, нужно оказывать помощь больному. "В медицине много таких ситуаций, - пишут А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, - сущности которых мы не знаем. Несмотря на это, в них необхо-

14

димо разбираться, не дожидаясь выражения их в виде математических категорий и, главное, нужно действовать, уметь одно явление отличить от другого" [17. С. 49]. Врач, устанавливая диагноз, встречается с такими случаями при отсутствии основных симптомов или специфических синдромов заболевания, недостаточно типичной картине болезни, когда на постановку диагноза ограничено время. К интуиции врач часто вынужден прибегать и тогда, когда больной человек, с которым он имеет дело, представляет собой "сложнейший узор патологических комплексов", разобраться в котором лишь путем логических заключений совершенно невозможно [17. С. 47].

Большинство авторов, говоря о роли интуитивного познания, полагают, что необходимо отличать факт существования интуиции как специфической формы познания и его объяснение в идеалистической и материалистической философии. Если с идеалистических позиций интуиция представляется чем-то таинственным и мистическим, то в материалистической философии предполагается принципиальная познаваемость ее физиологических и психологических механизмов. В некоторых работах осуществлена попытка указать такие механизмы. В частности, отмечается, что интуиция возникает из впечатлений, существующих за порогом сознания, является результатом накопления опыта: "...в клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали врача ранее; всякая бессознательная акция клинического работника находится в связи с вопросами, над которыми он размышлял, никто и никогда не делает открытий в области, чуждой кругу его знаний и интересов" [17. С. 41]. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, опираясь на психологические исследования О. К. Тихомирова, указывают, что интуиция может быть следствием убыстрения (автоматизированного протекания на подсознательном уровне) логического мышления, обобщения мелких, трудно учитываемых фактов [128. С. 112]. Эти же авторы делают попытку объяснить явление "узнавания" болезни за счет выводов по аналогии: "Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина довольно точно и подробно запечатлевается в памяти, что позволяет "опознать" это заболевание и в дальнейшем. Вывод возникает в результате умозаклю-


15


чения по аналогии. Именно этим объясняется тот факт, что некоторые опытные лица обслуживающего персонала (например, санитарки) иногда довольно точно определяют характер заболевания у вновь поступивших больных" [128. С. 116]. Наряду с этим, исследователи отмечают недостаточную изученность механизмов интуиции.

Третье решение вопроса о роли науки и искусства в диагностике как области человеческой деятельности, которое в настоящее время принимает подавляющая часть исследователей и практических работников, исходит из того, что она является одновременно и наукой и искусством. Подобно таким областям человеческой деятельности, как педагогика и литературная критика, диагностика содержит элементы и науки и искусства, представляет собой "сплав науки и искусства": "Отмечая роль интуиции в клинической работе, мы одновременно подчеркиваем, что клиническая медицина наука. И не изучая грамматики медицины, питающих ее научных дисциплин, их методов, невозможно стать врачом-клиницистом" [17. С. 38].

Неправомерность выделения только научной диагностики обусловлена тем, что при этом сужаются возможности осуществления диагностической деятельности известными с точки зрения современного уровня развития науки знаниями, тогда как врачу нужно оказывать больному помощь и в случае еще не изученной болезни. Поэтому в диагностике эффективной может быть не только точность науки, но и неточность искусства: "В медицине есть все: и точность науки и неточность искусства. Но эта "неточность" по-своему важная и имеет принципиальное значение, делая ее (медицину), как ни парадоксально, более совершенной" [17. С. 16]. С другой стороны, как отмечает И. И. Бенедиктов, опора при постановке диагноза только на научные данные фактически приводит к игнорированию роли опыта в диагностической деятельности [16. С. 130]. И наконец, в случае, когда ненаучное признается несущественным и даже несуществующим, возникает непреодолимая грань между научной и ненаучной медициной.

Признание диагностики только искусством, интуиции единственным методом распознавания болезней также приводит к

16


неприемлемым выводам. Во-первых, в практической деятельности врача отражается все, что накопило человеческое общество в процессе своей деятельности к настоящему моменту, и без передачи опыта по постановке диагноза, которая возможна только благодаря науке, невозможно подготовить врача. Во-вторых, большинство авторов, признавая интуицию приемлемым методом постановки диагноза, отмечают, что она не гарантирует от ошибок, обращают внимание па особую важность различения диагноза по интуиции, например диагноза "первого взгляда", поставленного опытным врачом и врачом, не имеющим достаточного опыта, считают необходимым осуществление практической проверки интуитивных диагнозов [16, 17, 42 и др. ].

Говоря о нецелесообразности представления диагностики либо как науки, либо как искусства, в основе которых соответственно лежат либо методы научного познания, либо интуиция, исследователи отмечают, что интуиция, будучи специфической формой познавательной деятельности человека, является средством познания не только в области искусства, но и науки. В свою очередь, логическому компоненту принадлежит значительная роль не только в науке, но и в искусстве, Поэтому в вопросе о роли науки и искусства в диагностической деятельности "правильным будет среднее между этими двумя крайними мнениями" [16. С. 23]. Врачу свойственно мыслить как логически, так и интуитивно.
§ 3. Место диагностики в системе научного знания
В современной медицине, представляющей собой комплекс наук, состоящий из различного рода научных дисциплин и образующий в своей совокупности теоретическую систему знаний, выделяют в качестве самостоятельной научной дисциплины клиническую медицину. Она представляет собой непосредственную теоретическую основу медицинской практики, которую рассматривают как единство трех видов клинической деятельности: диагностической, прогностической и лечебной [56, 89, 122, 176]. Некоторыми авторами, в частности В. И. Струковым, на клиническую медицину распространяется понимание медицины в целом


17


как непрерывно накапливаемого, анализируемого и обобщаемого опыта, изложенного в удобной для восприятия другими форме и направленного на улучшение диагноза, прогноза и лечения [56, С. 111. В связи с этим теория медицины, будучи обобщением практики, обогащает врача опытом мировой медицины.

Клиническая диагностика как наука отличается от теоретической медицины по степени общности положений, а по целям и характеру объекта исследования - от клинической практики. "Часто клиническую медицину как практику противопоставляют теоретической медицине. Но клиническая медицина тоже есть наука и как таковая есть теория, хотя и менее общая. Клиническая медицина как наука является непосредственной теоретической основой практики. Между клинической медициной как наукой, с одной стороны, и практической медициной, с другой, есть существенное различие. Его часто не замечают потому, что ученые-клиницисты, как правило, сами активно занимаются практической деятельностью. Клиническая медицина как наука изучает этиологию, патогенез отдельных болезней или болезней определенных органов и систем, разрабатывает методы их диагностики и лечения. Речь идет о разработке теории, так как предметом исследования здесь выступает не конкретный больной с его болезнью, а болезни и методы вообще с введением ряда идеализированных объектов" [56, С. 14]. Теоретический базис клинической медицины включает теории: человеческой индивидуальности (объект клинической медицины), диагностики (распознавания болезней), лечения (психосоматической оптимизации), реабилитации, ценностей (врачебная этика и деонтология) [122, С. 44].

Диагностика как научная дисциплина является разделом клинической медицины [17, 53, 128, 161, 176 и др. ]. Относительно ее содержания высказываются две точки зрения. Одна исходит из представления, что диагностика, будучи системой достоверного знания, является теорией либо одного из видов клинической деятельности - диагностической [181], либо познавательной стороной врачебной клинической деятельности, включающей диагностику как распознавание настоящего состояния объекта диагностики и прогноз как распознавание будущего его состояния

18

[29, 161]. В отличие от теоретической медицины диагностика представляет собой непосредственную теоретическую основу клинической деятельности [42, 89]. Как отмечает В. А. Восович, "врачебное познание...это та же самая научная врачебно-клиническая практика, только в своей вторичной, отраженной форме" [42. С. 28].

Согласно другому пониманию диагностика, являясь системой научных знаний о больном, представляет собой теорию особого рода - конкретного больного или данного случая [42, 53, 127]. Основываясь на понимании состояния конкретного больного, на критическом разборе всех имеющихся факторов (симптомов) и имея целью формирование теоретической модели его состояния, такая теория является наивысшим этапом и последней стадией, которой достигает диагноз в процессе своего развития [42, С. 40]. Фактическая истинность или ложность этой теории, понимаемые как совпадение или расхождение диагноза с действительностью, выясняются в клинической практике. По сравнению с указанным выше пониманием диагностики как теории врачебной деятельности, отражающей промежуточный уровень науки о больном, теория данного случая по уровню абстракции фиксирует ее низший слой.
§ 4. Разделы и этапы диагностики
Разделы диагностики. В общей теории диагноза при рассмотрении диагностики как научной дисциплины принято выделять три основных неразрывно связанных друг с другом раздела: семиотический, технический и логический, а применительно к системам типа "человек-человек" и деонтологический (3, 54, 169]. Семиотический (семиологический) содержит описание признаков, характеризующих нормальное состояние или отклонения от него, т. е. описание различных видов симптомов и синдромов, признаков болезней. В техническом разделе дается описание методов (методик) и средств обследования объекта диагностики. В медицинской диагностике это методы обследования больного и врачебная "техника", в технической - методы обследования технического объекта и контрольно-измерительная аппара-
19

тура. В логическом разделе характеризуется диагностическое мышление, т. е. возникающий при появлении отклонений от нормы специфический процесс распознавания по внешним признакам (симптомам) внутренних состояний объекта диагностики. Деонтологический раздел связан с вопросами взаимоотношения диагноста с обследуемым, комплексом этических правил, которыми должен руководствоваться человек, устанавливающий диагноз.

Для некоторых авторов, оперирующих материалом медицинской диагностики, среди первых трех наиболее важной является логическая сторона диагностики, так как техническая и семиотическая стороны имеют подчиненное значение, касающееся предпосылок, но не хода диагностического мышления [3, 54].

Диагностика как научная дисциплина и как область научно-практи-ческой деятельности является социально обусловленным процессом, изменяющимся в ходе исторического развития общества. Развитие ее осуществляется в направлении расширения возможностей более быстрого и точного распознавания причин отклонений от нормы объекта диагностики. Оно касается всех разделов диагностики. Так, изменение общественно-исторических условий приводит к изменениям характеристик объекта диагностики, симптоматики отклонений от нормы в его состоянии, к появлению, говоря языком медицинской диагностики, новых заболеваний. Большую роль в развитии диагностики играет прогресс фундаментальной науки. Открытия, совершенные в фундаментальных науках, относящиеся к той или иной области диагностики, позволяют находить новые причины отклонений объекта диагностики от нормы. Указанные изменения затрагивают, таким образом, семиотическую сторону диагностики.

Развитие технической стороны диагностики находит выражение в пополнении арсенала диагностических методов за счет или разработки фундаментальной наукой новых методов исследования, или заимствования ею этих методов из других смежных наук. Следует отметить, что не все методы фундаментальных наук приемлемы для диагностики, поскольку она предъявляет к ним ряд требований, например требование портативности. Оно заключается в том, что метод должен давать максимум информации о


20

состоянии объекта диагностики при минимуме (в том числе временном) его обследований, исследование объекта диагностики не должно приводить к появлению новых отклонений от нормы и т. п.

Развитие логической стороны диагностики проявляется в расширении приемов и способов постановки диагноза, совершенствовании логики диагностического поиска. В значительной степени оно обусловлено уровнем развития семиотической и технической сторон диагностики.

Характеризуя развитие диагностики, следует отметить возможность неравномерного развития ее отдельных сторон, а также влияние их друг на друга. В качестве фактора развития всех разделов диагностики выступает возможность переноса успехов диагностики из одной области в другую, например из медицинской в техническую или психологическую.

Этапы диагностики. Выделение этапов диагностического процесса позволяет раскрыть его содержание, наметить пути моделирования диагностической деятельности, создать основу для построения оптимальных алгоритмов диагностического поиска, формирования диагностического мышления. В исследованиях по методологическим проблемам медицинской диагностики необходимость выделения этапов не вызывает сомнений вследствие сложности диагностической задачи, которая не может быть решена только логическими средствами, а предполагает и содержательное исследование больного, невозможности в большинстве случаев поставить диагноз сразу, необходимости расчленения исходных данных, многокомпонентности формулы современного клинического диагноза [55, 56, 68, 89, 127, 128, 161 и др. ]. Вместе с тем, понятие "этап" в указанной литературе специально не определяется. Имея в виду "живое мышление врача на его пути к диагнозу" [127. С. 187] , говорят о "структуре врачебного диагностического процесса" [55. С. 29], его "общей логической структуре" [127. С. 185], "общем пути диагностического познания" [161. С. 41], "схеме мыслительной деятельности врача" [128. С. 69], "плане диагностического процесса" [117. С. 14]. Одни авторы отмечают, что выделяемая ими последовательность этапов должна "неукоснительно соблюдаться всеми врачами" [55. С. 29],


21

[117. С. 21]. Другие придерживаются мнения, что отдельные элементы диагностического процесса не поддаются "линейному расположению в простой временной последовательности" и что мышление на пути к диагнозу идет не по прямой, а скорее по "сложной извилистой спирали" [161. С. 42]. Объединяет эти различные позиции стремление найти относительно самостоятельные характеристики мышления на его пути к диагнозу. В ряде работ, в которых признана правомерность постановки вопроса об этапах диагностического процесса, обращается внимание на известные трудности их выделения, неизбежность огрубления реальной диагностики, ее упрощения, отвлечения от ряда особенностей [127, 161].

В литературе по медицинской диагностике приводятся схемы этапов диагностического процесса, отражающие его реальное содержание с различной полнотой и глубиной. Р. А. Лурия выделяет в процессе диагностирования болезни два этапа: аналитический, содержанием которого является сбор фактов, и синтетический, включающий большую творческую работу врача по их критическому сопоставлению, проверке и формулировке окончательного вывода [55. С. 30]. Эти же этапы, по существу, различает и М. С. Маслов, говоря, что "техника диагноза" сводится, с одной стороны, к восприятию различных симптомов и признаков болезни, а с другой, к правильной их интерпретации [128. С. 68].

Г. А. Рейнберг при построении диагноза выделяет три этапа мыслительного процесса: 1) общая ориентация или сортировка больных, предполагающая отнесение больного к компетентности врача той или иной специальности, а его заболевания к той или иной системе с преимущественным вовлечением того или иного органа; 2) дифференциация и анализ, т. е. мысленное дробление изучаемого явления на отдельные признаки (симптомы) и изучение каждого из этих признаков в отдельности; 3) интеграция и синтез, заключающийся в собирании выявленных признаков и объединении их в единое целое [153. С. 47- 48].

М. В. Черноруцкий указывает, что мыслительный процесс при постановке диагноза проходит в три этапа: 1) наблюдения, предполагающего стадии субъективного исследования (расспроса) и объективного исследования; 2) оценки наблюдаемых явлений и

22


умозаключения, включающих стадии анализа данных исследования и их синтеза и построение на этой основе диагноза; 3) действия. Последний этап образуют стадии конкретных выводов в отношении лечения больного, дальнейшего его обследования, предсказания и проверки диагноза на практике путем последующего наблюдения и исследования [177. С. 150].

В основе указанных схем диагностического процесса выступают способы получения сведений о состоянии больного и особенности мыслительной деятельности врача. Правильно раскрывая сущность диагностического процесса, указанные схемы характеризуются значительной абстрактностью [55. С. 33]. Другой их недостаток заключается в выделении анализа и синтеза в качестве самостоятельных и, по существу, единственных этапов, следующих за выявлением симптомов заболевания.

Применив в качестве критерия результаты мыслительной деятельности врача, И. Н. Осипов и П. В. Копнин предлагают иную схему диагностического процесса [117. С. 14 - 15]. С точки зрения авторов, он проходит две стадии. Первая - исследование больного и установление нозологической формы заболевания. На этой стадии определяется диагноз болезни или формально-абстрактный диагноз. Здесь выясняются общие характерные черты данной болезни без учета индивидуальных особенностей ее проявления у конкретного больного. Эта стадия включает пять этапов: собирание анамнеза, определение (обнаружение) субъективных и объективных симптомов, прижизненный патологоанатомический диагноз, функциональный диагноз, диагноз болезни или формальный диагноз. На второй стадии устанавливаются индивидуальные специфические особенности конкретное случая заболевания, т. е. осуществляется переход от болезни вообще к болезни данного больного. Эта стадия подразделяется на два этапа: диагноз по существу, или патогенетический, и установление прогноза заболевания. По мнению И. Н. Осипова и П. В. Коннина, прижизненный патолого-анатомический, функциональный, формально-абстрактный и патогенетический диагнозы находятся на разных уровнях, каждый последующий из них является преодолением ограниченности предшествующего и, вместе с тем, дальнейшим его развитием.
23

Приведенная схема диагностического процесса признается целым рядом авторов [16, 55, 122 и др. ]. Пи мнению Г. К. Голубничего, данная схема является наиболее оптимальной. Она полнее, адекватнее отражает его реальное содержание, поскольку включает не только собственно диагностическое мышление, но и то, что непосредственно не является им, но представляет собой неотъемлемую часть процесса распознавания болезней: практические действия, эмоции, волю [55. С. 34]. Другого мнения по этому вопросу придерживаются А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, К. Е. Тарасов, которые выступают против употребления терминов "диагноз болезни" и "диагноз больного": "Целесообразно говорить...не о двух диагнозах ("диагноз больного" и "диагноз болезни"), а о двух составных частях или элементах диагноза как логической формулы: обозначение болезни по принятой классификации...и указание особенностей организма и заболевания у данного больного" [128. С. 72].

А. С. Попов, обобщая имеющиеся в методологической литературе мнения и рассматривая диагностический процесс преимущественно с точки зрения логических приемов и форм мышления врача в процессе установления диагноза, предлагает схему диагностического процесса из пяти этапов: 1) исследование больного; 2) анализ полученных фактов и создание "синтетической" картины состояния больного; 3) построение диагноза; 4) применение диагноза в интересах больного и проверка его истинности и 5) прогноз заболевания [68, 1271.

Проведенный анализ этапов диагностики, ее структуры и места в системе научного знания позволяет применительно к системам "человек-человек" построить следующее ее определение: диагностика как научная дисциплина является (1) элементом системы знания определенной области, (2) имеющим семиотический, технический, логический и деонтологический аспекты, (3) представляющим собой непосредственную теоретическую основу практической деятельности распознавания состояния единичного объекта.


24

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconПлан Стандарт как общественный договор Назначение и функции стандартов нового поколения
Александр асмолов,доктор психологических наук, заведующий кафедрой психологии личности факультета психологии мгу им. М. В. Ломоносова,...

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconО "социологизации" социальной психологии в ХХ столетии
Андреева Галина Михайловна — доктор философских наук, академик рао, заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры социальной психологии...

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconФедеральная целевая программа книгоиздания России Издательская программа...
Доктор психологических наук, профессор В. Э. Чудновский, Ученый совет Психологического института рао

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального...
Зайнаб Биишевой Р. Б. Сабекия; кандидат психологических наук, доктор педагогических наук, профессор Р. М. Фатыхова (Башкирский государственный...

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconКнига для психологов
Фурманов Игорь Александрович, доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии Белорусского госуниверситета....

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconКультурно-языковые контакты
Л. П. Бондаренко, канд филол наук, профессор; Л. Е. Корнилова, старший преподаватель; Н. С. Морева, канд филол наук, профессор, М....

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconБочаров М. П. История паблик рилейшнз: нравы, бизнес, наука
В. С. Карпичев, доктор философских наук, профессор А. Н. Чумиков, доктор политических наук, профессор

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) icon«Психокоррекция смысловых структур наркозависимой личности» (научный...
В данной книге известного российского психолога Рамиля Гарифуллина представлена оригинальная, постмодернистская теория личности,...

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconУчебное пособие для вузов
Руководитель авторского коллектива — доктор психологических наук, профессор А. Л. Журавлев

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Институт психологии рао) iconДоморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А.
Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М. Н. Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского...



Образовательный материал



При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
lit-yaz.ru
главная страница