Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании




НазваниеStandards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании
страница1/6
Дата публикации14.07.2013
Размер0.55 Mb.
ТипДокументы
lit-yaz.ru > Физика > Документы
  1   2   3   4   5   6




Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom

Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании

Ни общество интенсивной терапии, ни авторы не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный в результате действий или решений, основанных на информации, содержащейся в этой публикации. Полную ответственность за лечение пациентов и интерпретацию этой публикации несет врач. Выраженные мнения являются мнениями авторов, и упоминание в этой публикации каких-либо продуктов или методов не является одобрением их качества, или претензией к их изготовителям.
Подготовили от имени Совета Общества Интенсивной терапии:

R Kishen, Salford Royal NHS Foundation Trust

S Blakeley Portsmouth Hospitals NHS Trust

K Bray, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust

Ratified by ICS Council: January 2009

Review date January 2012
Перевод С.С. Чевычелова

Оглавление
1. Аннотация

2. Введение

3. Начало заместительной почечной терапии

4. Интермиттирущая терапия против постоянной терапии

5. Дозирование заместительной почечной терапии

6. Выбор заместительной инфузии

7. Выбор мембран диализа/фильтра

8. Выбор антикоагуляции

9. Сосудистый доступ

10. Дозирование препарата во время заместительной почечной терапии

11. Осложнения терапии

12. Непочечные показания для терапии и подобных методов

13. Компетентность медработников

14. Обсуждение особенностей в педиатрии

15. Лечение пациентов после интенсивной терапии

16. Заключение

17. Ссылки

Аббревиатуры, используемые в документе
ACВ активированное время свёртывания

ОПН острая почечная недостаточность

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ХЗП хроническое заболевание почек

ПЗПТ постоянная заместительная почечная терапия

ПВВГ постоянная веновенозная гемофильтрация

ПВВГД постоянный веновенозный гемодиализ

ПВВГДФ постоянная веновенозная гемодиафильтрация

ТСПН терминальная стадия почечной недостаточности

СКФ скорость клубочковой фильтрации

МР медработник(и)

ПОП(ы) послеоперационная палата(ы)

ГИТ гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ВОГФ высокообъемная гемофильтрация

ОИТ отделение интенсивной терапии

ИГД интермиттирующий гемодиализ

НМГ низкомолекулярные гепарины

СМОД синдром мультиорганной дисфункции

MМ молекулярная масса

ПA полиамид

ПАН полиакрилонитрил

ПД перитонеальный диализ

ПММА полиметил метакрилат

ПС полисульфон

ЗПТ заместительная почечная терапия

МПУФ медленная продолжительная ультрафильтрация

МНПД(Е) медленный низкопроизводительный (ежедневный) диализ

НФГ нефракционный гепарин

1 Аннотация
Цель этого документа состоит в том, чтобы подвести итог имеющихся доступных данных и сформулировать руководящие принципы по обеспечению заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов в критических ситуациях. Документ прежде всего описывает стандарты для ЗПТ у пациентов в критических ситуациях с острой почечной недостаточностью (ОПН) и сопутствующими поражениями других органов (систем), относящихся к Уровню 2 или 3 интенсивной терапии. При определенных обстоятельствах, таких как фаза восстановления после критического состояния, эти стандарты могут быть соответствующими для пациентов, относящихся к Уровню 1 интенсивной терапии. Эти стандарты не предназначены для пациентов с ОПН или ХПН, относящихся к Уровню 1 помощи в других клинических областях (например, нефрология).
Крайне важной в помощи больным в критических ситуациях с угрозой ОПН является концепция, что в ранней фазе тяжелого заболевания почечная недостаточность может быть преодолима или обратима и, следовательно, сконцентрированные усилия должны быть предприняты, чтобы предотвратить потребность в ЗПТ. Состояние, при которой

должны предприниматься такие усилия, зависит от стабильности пациента, существующего ранее почечного заболевнаия и продолжительности периода

поражения почек.
В целом, интермиттирующий гемодиализ (ИГД) является все еще наиболее часто используемым методом почечной поддержки большинству пациентов с ОПН, но для больных в критических ситуациях с ОПН постоянные формы заместительной почечной терапии часто используются в британской отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Хотя и постоянная заместительная почечная терапия (НЗПТ) и ИГД используют подобные принципы выведения уремических токсинов, есть важные различия в применяемом режиме удаления растворов и оказываемой терапии.
Чтобы оказать оптимальную помощь с минимальными перерывами в лечении, медработники (МР) в ОИТ должно понимать принципы НЗПТ. Они включают соответствующую экстракорпоральную скорость кровотока, скорость ультрафильтрации,

антикоагулянты и принципы дозирования препаратов. Важен хороший сосудистый доступ, и, что существенно, забота об устройстве доступа должна быть тщательной, чтобы сохранить поток и уменьшить риск инфекции. МР должны владеть оборудованием, доступным в их отделении и разбираться в их эксплуатационных характеристиках. Они должны также знать все потенциальные отрицательные эффекты этой инвазивной процедуры. Нет национальных согласованных стандартов для компетентного оказания НЗПТ больному в критической ситуации. Хотя этот документ предлагает список полномочий, каждое отделение вправе усовершенствовать полномочия в местном масштабе.
В создании этого документа использовались в настоящее время доступные стандарты и рекомендации из следующих источников:

1. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): http://www.adqi.net/

2. UK Renal Association: http://www.renal.org/guidelines/index.html

3. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/

2 Введение
Острая почечная недостаточность (ОПН) с или без потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ) является частой проблемой в ОИТ.
*Частота ОПН в критических ситуациях составляет 10-25% в зависимости от используемого определения и изучаемой когорты пациентов (1)

*Частота тяжелой ОПН, нуждающейся в ЗПТ 3-5% (2)

*Летальность пациентов с ОПН в ОИТ 23-80%, и 57-80%, если ЗПТ необходима (1)

*Появление ОПН связано с 2-10 кратным увеличением смертности, независимо от этиологии (3, 4, 5, 6)

*15-32% оставшихся в живых остаются зависимыми от ЗПТ при выписке из больницы (7, 8)
Есть много, часто комплексных и сопутствующих, причин для ОПН у пациентов с

установленной или только появившейся критической ситуацией. Решающее значение для интенсификации лечения таких пациентов имеет оценка обратимости или необратимости появившейся ОПН. Надо заметить, что у большинства выживших пациентов с ОПН, как частью синдрома мультиорганной дисфункции (СМОД), восстанавливается нормальная функция почек (обратимая ОПН), a у небольшой части пациентов не восстанавливается почечная функцию или частично или полностью

(необратимая ОПН); последняя часть пациентов будет нуждаться в продолжении лечения нефрологами после выписки из ОИТ. Независимо от основной причины, если почечный дефект не восстанавливается и если состояние пациента вызывает надежду на перспективу возможного восстановления, вероятно, потребуется ЗПТ. У наиболее критических пациентов, ЗПТ, вероятно, чаще всего придется начинать, не тратя время на исследования и оптимизацию процедур, например, если состояние пациента серьезно

поставлено под угрозу тяжелыми осложнениями, такими как гиперкалиемия, метаболический ацидоз, тяжелый сепсис и развитие СМОД.
Эффективность ЗПТ зависит от выбора метода, степени клиренса раствора и характеристик мембран диализатора/фильтра. Для хорошей терапии нужна уверенность в хорошем сосудистом доступе и должным образом функционирующая экстракорпоральная циркуляция. Поскольку при ЗПТ могут быть осложнения, они должны быть предотвращены, где это только возможно, или быстро рассматриваться МР, знакомым с терапией. Наконец, ЗПТ применяется более широко, не только при

классических осложнениях почечной недостаточности, но также используется как добавочная терапия при сепсисе, чтобы удалить токсины, корректирует электролиты и поддерживает баланс жидкостей.

^ 3 Начало заместительной почечной терапии
3.1 Показания для стартовой терапии

Классические 'почечные' показания к заместительной почечной терапии (ЗПТ):

*Быстро возрастающие мочевина и креатинин сыворотки или развитие уремических

осложнений

*Гиперкалиемия, устойчивая к медикаментозному лечению

*Тяжелый метаболический ацидоз

* Отек легких резистентный к мочегонным

*Олигурия или анурия

‘Не почечные’ показания к ПЗТ:

*Лечение жидкостного баланса, например, при сердечной недостаточности

*Очищение от принятых внутрь токсинов

*Коррекция электролитных отклонений

*Температурный контроль

*Удаление воспалительных медиаторов при сепсисе
Одно большое эпидемиологическое исследование показало, что основным (но не единственным) показанием для старта ЗПТ была тяжелая резистентная к мочегонным олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой уремией и гипергидратацией (9).
Нет принятых универсальных уровней мочевины, креатинина, калия или pH или степени

уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), чтобы начать терапию. Мочевина и креатинин легко определяются, но не является единственными уремическими токсинами и могут быть зависимыми от внепочечных факторов. Мочевина зависит от таких факторов, как степень катаболизма, состояние гидратации и использования стероидов, а креатинин от возраста, физических нагрузок, пола, низкой массы тела и мышечной массы. Продолжается поиск биологических маркеров ОПН, которые могут более точно отразить СКФ (например, cystatin C), но пока они станут доступными для применения, степень изменения мочевины и креатинина, а не их абсолютные величины, более информативны (10).
Выделение мочи может быть более чувствительным к изменениям в почечной гемодинамике, но в этом случае возникает олигурия, а не олигурическая ОПН, и объем мочи может зависеть от использования диуретиков.
^ 3.2 Выбор времени терапии

Появляются все новые данные, что раннее начало ЗПТ выгодно и увеличивает

выживаемость или возможность восстановления функции почек. В ретроспективном исследовании посттравматической ОПН увеличивалась выживаемость, если ЗПТ начиналась, когда мочевина была 15.2 ммоль/л, а не 33.7 ммоль/л (11). Раннее начало ЗПТ также предлагают недавние исследования доза/результат (12, 13) и данные наблюдательного исследования PICARD (14), где величина мочевины 27 ммоль/л использовалась, чтобы разграничить раннее или позднее начало. Однако, уменьшение выживаемости или выгода восстановления функции почек в связи с ранним началом ЗПТ не поддерживаются всеми исследованиями (15).
У пациентов в критических ситуациях проблемы баланса жидкости могут быть другим пусковым механизмом для начала ЗПТ (9). Два исследования использовали олигурию в пределах первых 8 часов после кардиоторакальной операции как пусковой механизм

для начала ЗПТ (раннее начало), а не концентрации мочевины, креатинина или калия (позднее

начало) (16, 17). В обоих исследованиях ЗПТ была начата значительно ранее (при олигурии), раньше концентраций растворов, и раннее начало было связано с уменьшением больничной летальности.

Несмотря на индивидуальные ограничения, исследования, похоже, поддерживают раннее начало ЗПТ. То, что менее ясно, - это понятие 'рано', поскольку начало ЗПТ можно связать с другими факторами, а не с абсолютными уровнями мочевины и креатинина или с выделением мочи.
3.3 Стандарт/рекомендация
1. Должны использоваться обычные критерии для начала ЗПТ (Уровень D).

2. Лечение должно быть начато до развития осложнений (Уровень E).

3. Степень изменения мочевины и креатинина является более существенной, чем их абсолютные величины (Уровни C), однако в большинстве случаев ЗПТ должна быть начата прежде, чем мочевина достигнет уровня 20 – 30 ммоль/л. При многих обстоятельствах оправдано начало ЗПТ задолго до того, как мочевина повышается до

этих уровней.

4. Начало ЗПТ из-за жидкостного баланса, выделения мочи, уровня калия или степени ацидоза будет зависеть от клинической картины пациента.
4 Интермиттирущая терапия против постоянной терапии
^ 4.1 Современная практика

*В Великобритании, Западной Европе и Австралии, постоянные методы лечения

являются преобладающими в проведении ЗПТ

*Больше чем 10 000 пациентов получают ЗПТ в ОИТ Великобритании ежегодно

*Приблизительно 90% всех ОИТ в Великобритании обеспечивают ЗПТ, большинство используют ПВВГ или ПВВГДФ (18)

*Во всем мире 80% пациентов, которые нуждаются в ЗПТ для ОПН в ОИТ применяют

постоянные методы лечения, 16.9% пациентов получают интермиттирующие методы лечения и 3.2% получает или перитонеальный диализ или медленную постоянную ультрафильтрацию (19)
^ 4.2 Преимущества и недостатки различных методов ПЗТ

Факторы пациента и организационные факторы влияют на выбор интермиттирующей или постоянной терапии. У пациентов в критических ситуациях ОПН часто развивается как часть СМОД. Почечную поддерживающую терапию ОПН у этих пациентов, таким образом, осуществляют наряду с поддержкой другой поврежденной системы или органа. ПЗПТ - терапия, которая может быть оказана в комбинации с поддержкой другого органа

соответственно обученной медсестрой ОИТ. Осуществление ИГД требует соответствующей инфраструктуры, например машины, водоснабжение и обученный штат.
Пациенты в критических ситуациях часто гемодинамически нестабильны и переносят внезапные жидкостные изменения при ИГД, приводящим к повторным гипотензивным эпизодам, которые могут задержать восстановление почечной функции (20). Методы ПЗПТ вообще хорошо переносятся гемодинамически уязвимыми пациентами (21, 22). В одном исследовании ПВВГ увеличивала артериальное давление и системное сосудистое сопротивление по сравнению с ИГД (23). Было существенное различие в температурных изменениях между этими двумя группами; у части пациентов со стабильной гемодинамикой из группы ПЗПТ, стабильность, возможно, была связана с охлаждающим

эффектом ПЗПТ. Было лучшее и более устойчивое лечение ацидоза с ПВВГ, но

кислородонасыщение внутренних органов и смертность не отличались в обеих группах. Непрерывные методы лечения, как также было показано, более полезны пациентам с внутричерепной гипертензией и сопутствующей ОПН (24, 25).

Больному в критической ситуации, которому поддерживаются различные поврежденные органы, обязательна инфузионная терапия, например, седативные препараты, инотропы, антибиотики и питание, которые должны продолжаться даже при олигурии и анурии. Любая форма ЗПТ должна быть в состоянии удалять большие объемы жидкости, и ПЗПТ удовлетворяет этому требованию, хотя современные ИГД механизмы могут также удалять существенные количества жидкости.

ПЗПТ фактически не является непрерывной; часто есть значительные периоды ‘времени простоя фильтра’ из-за тромбоза фильтра или транспортировки на процедуру, которые приводят к неадекватной терапии. Для поддержки непрерывной экстракорпоральной циркуляции необходима 'непрерывная' антикоагуляция, делающая инвазивные процедуры трудно проводимыми. ИГД допускает перерывы для других методов лечения или процедур, и уменьшает потребность в длительной антикоагуляции.
  1   2   3   4   5   6

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconМеждународная рабочая встреча участников программ зпт по значимому...
Я участников зпт украины объявляют о проведении международной рабочей встречи участников программ заместительной поддерживающей терапии...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconСправочник практического психолога «И. Г. Малкина -пых Техники гештальта и когнитивной терапии»
Книга является справочным пособием по методам и техникам гештальт-терапии и когнитивной терапии, используемым в индивидуальном психологическом...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconКлиника ветеринарной медицины Неврологии травматологии и интенсивной...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconОптимизация комплексной интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени
Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconКомплекс программ электромагнитной терапии ” Мужская молодость ”...
Вы держите в руках первую версию руководства. Методы терапии, изложенные в нем, быстро развивается. Для того чтобы быть в курсе последних...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconКомплекс программ электромагнитной терапии ” Стройная фигура” Новые...
Вы держите в руках вторую версию руководства. Методы терапии, изложенные в нем, быстро развивается. Для того, чтобы быть в курсе...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconMark Craig
Благодарность мы также хотели бы высказать Комитету по Стандартам Общества Интенсивной Терапии, особенно David Pogson и профессору...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconКонспект занятия с педагогами. Тема: Профилактика синдрома эмоционального...
Цель данного занятия: Обучить педагогов навыкам психологической саморегуляции и трансформации негативных переживаний в положительные...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconМетемпневмоз и скелетная идея в арт-терапии
«я», отвечающая всем характеристикам Trieb’а и архетипа. Автопортрет (скульптура, живопись, рисунок, бодиарт) как один из методов...

Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom Стандарты и рекомендации для обеспечения заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии в Великобритании iconКнига известного штутгартского психоаналитика Петера Куттера посвящена...
Элементы групповой терапии. Введение в пси­хоаналитическую практику. Перевод с немецкою С. С. Панкова. Спб.: Б. С. К., 1998- 198с....



Образовательный материал



При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
lit-yaz.ru
главная страница