Оптимизация методов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи НОРОВ Асадулло Хабибуллоевич ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17- хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2012 Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Медико-санитарной части ГУП ТАлКо г. Турсунзаде ^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, Рахматуллаев Рахимжон Официальные оппоненты: член-корр. АН РТ доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович доктор медицинских наук, Кадыров Даврон Мухамеджанович Ведущее учреждение ФГБУ «институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ Защита диссертации состоится «12» мая 2012 года в «12:00» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. Автореферат разослан «03» апреля 2012г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Ш.К. Назаров ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространённых заболеваний. В связи с увеличением продолжительности жизни у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. (Рыбаков Г.С. и соавт., 2004; Брискин Б.С., 2008). В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), являются лицами пожилого и старческого возраста (Гальперин Э.И., 2004; Славин Л.И., 2009). При этом частота осложнений в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет (Родионов В.В., 1991; Шлутко А.М., 2005; Воробьев В.Н., 2008; Шпаченко Ф.А., 2009;). Наличие у 84,6-100% пациентов сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, обусловливает высокий риск предстоящего оперативного вмешательства (Токин А.Н., 2006; Бухарин А.Н. и соавт., 2008). В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска и лечебная тактика у них остаётся дискутабельной: от выжидательной до сверхактивной, которая не всегда приводит к желаемым результатам. В связи с высокой частотой различных сопутствующих заболеваний, развития осложнений и летальности, на современном этапе развития абдоминальной хирургии остается дискутабельным и актуальным выбор хирургической тактики и методики оперативного вмешательства. За последние 10 лет лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в лечении неосложненной ЖКБ стала золотым стандартом, а применение данной методики при осложненных формах ЖКБ до сих пор остается ограниченным. Сдерживающим фактором является высокая частота различных осложнений сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые в условиях искусственного карбоксиперитонеума могут привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и сопоставимы частотой осложнений и летальности при традиционной холецистэктомии. С появлением методики холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ХЭМД) (Прудков М.И., 1993) в арсенале хирурга появилась еще одна методика оперативного лечения ЖКБ, позволяющая избегать ряда специфических осложнений, характерных для ЛХЭ. Данная методика операции с сопоставимым эффектом с ЛХЭ. В первую очередь операция выполняется в безгазовой среде, исключается вредное воздействие карбоксиперитонеума на сердечно- сосудистую и дыхательную систему, операция выполняется под прямым визуальным контролем, является малотравматичной. Необходимо отметить, что о результатах применения данной методики операции при осложненных формах ОКХ у лиц пожилого и старческого возраста в литературе имеются единичные сообщения, основанные на малом количестве клинических наблюдений (Воробьев В.Н., 2008; Кригер А.Г., 2009). Не проведена сравнительная оценка результатов операции холецистэктомии, выполненной с применением минилапаротомного доступа и лапароскопической техники. Все вышеизложенное обусловливает актуальность данной проблемы и послужило основанием к выполнению данной работы. ^ Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем оптимизации выбора метода хирургического лечения. ^ Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинического течения различных форм острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста и пола больных. 2. С помощью УЗ-метода исследования определить характер изменений в стенке желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от срока заболевания. 3. Определить показания к лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. 4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от методики выполнения операции. Научная новизна работы На достаточном количестве клинического материала изучены особенности клинического течения и УЗ-симптоматика острого калькулезного холецистита в зависимости от пола и возраста, а также от давности заболевания у больных пожилого и старческого возраста. С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования. Оптимизированы показания к различным методам операций с применением малоинвазивной технологии у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом. Изучены в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с применением малоинвазивной технологии и по традиционной методике. ^ Практическая значимость Определены показания и противопоказания к малоинвазивным оперативным вмешательствам у лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом. Предложена хирургическая тактика с применением современных технологий, позволяющая уменьшить частоту различных осложнений и летальности при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Путем анализа ближайших и отдаленных результатов обоснована эффективность малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите. ^ Основные положения, выносимые на защиту 1. При решении вопроса о применении малоинвазивных хирургических вмешательств на желчном пузыре важное значение имеет УЗ-исследование, которое позволяет конкретизировать показания и противопоказания к операции. 2. При остром калькулезном холецистите ЛХЭ возможна при условии отсутствия плотного околопузырного инфильтрата, расширения холедоха, диффузного и общего перитонита и сердечно-легочной недостаточности. 3. Основные технические трудности ЛХЭ при остром калькулезном холецистите заключаются в сложности манипулирования в инфильтрированных тканях, визуальной дифференциации сосудистых и билиарных структур области гепатикохоледоха. 4. Оптимальным и практически малотравматичным вариантом хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является применение методики ХЭМД. 5. Оптимизация тактико-технических аспектов применения малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и до минимума свести летальность. ^ Внедрение результатов исследования в практику Все примененные в работе разработки в комплексе хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом внедрены и используются в практике хирургического отделения МСЧ ГУП ТАлКо и на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК. ^ Апробация работы Основные положения диссертации доложены на X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), научно-практической конференции хирургов Хатлонской области (Курган-Тюбе, 2008), заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК (Душанбе, 2010), заседании Межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2010) . Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. ^ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 источников на русском и 80 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 34 рисунками. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу настоящей диссертации положены результаты обследования и хирургического лечения 168 больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, оперированных с применением малоинвазивной технологии и по традиционной методике, за период 2001-2010 гг. в хирургическом отделении МСЧ ГУП ТАлКо. При этом в зависимости от методики выполнения оперативного вмешательства больные были распределены на 3 группы: в 1 группу входили 68 больных, которым произведена лапароскопическая холецистэктомия; II группа состояла из 50 больных, оперированных из минилапаротомного доступа; III контрольную группу составили 50 больных, оперированных традиционным методом (табл. 1). ^ Таблица 1 Клиническая характеристика больных Группы Методика операции Возраст 60-74 75-89 90 < Всего I ЛХЭ 46 22 - 68 II ХЭМД 16 32 2 50 III ТХЭ 36 14 - 50 ИТОГО: 98 68 2 168 Среди обследованных мужчин было 48 (32%), лиц женского пола - 120 (78%), возраст больных - от 60 до 96 лет, средний возраст составил 72,4 ± 1,5 лет. Сроки госпитализация больных от начало приступа ОКХ составили от 8 до 120 часов, при этом наиболее часто, в 86 (51,2%) случаях больные были госпитализированы через 25-72 ч, 48 (28,6%) - через 73-120 ч и всего 34 (20,2%) больных были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания. У большинства обследованных больных отмечались различные сопутствующие заболевания жизненно важных органов, что, в свою очередь, отягощало течение заболевания и повышало риск предстоящего оперативного вмешательства. При этом наиболее часто отмечалась ИБС – у 68 (40,5%), гипертоническая болезнь - у 76 (45,2%), сахарный диабет – у 42 (25%) и у 132 больных отмечено сочетание ИБС с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и кардиосклерозом (табл. 2). ^ Таблица 2 Частота сопутствующих заболеваний среди обследованных больных Сопутствующие заболевания Обследованные пациенты по группам I гр. ЛХЭ II гр. ХЭМД III гр. ТХЭ Всего (%) ИБС 19 (27,9%) 33 (66%) 16 (32%) 68 (40,5%) Гипертоническая болезнь 23 (33,8%) 32 (64%) 21 (42%) 76 (45,2%) Сахарный диабет 18 (26,5%) 16 (32%) 8 (16%) 42 (25%) Перенесенный инсульт 1 (1,5%) 2 (4%) 1 (2%) 4 (2,4%) Перенесенный инфаркт миокарда 2 (2,9%) 6 (12%) 1 (2%) 9 (5,4%) Туберкулез легких в анамнезе 2 (2,9%) 3 (6%) 1 (2%) 6 (3,4%) Ожирение 16 (23,5%) 8 (16%) 11 (22%) 35 (20,8%) Пневмосклероз 2 (2,9%) 5 (10%) 3 (6%) 10 (6,0%) Старческая энцефалопатия 1 (1,5%) 2 (4%) - 3 (1,8%) Из числа обследованных больных 52 (31%) перенесли в анамнезе различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Следовательно, наиболее часто больные подвергались оперативному вмешательству по поводу различных заболеваний органов малого таза – 18 (10,7%) и аппендэктомии – 15 (9%). 12 (7,1%) пациентам была произведена верхняя срединная лапаротомия по поводу заболеваний желудка. Следует отметить, что наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке не повлияло на выбор методики оперативного вмешательства.

Похожие:

	Оптимизация диагностики и хирургического лечения острых дуоденальных... Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино...		Оптимизация методов диагностики и лечения выпадения прямой кишки у детей Охватывает жировую клетчатку и наружную оболочку прямой кишки, т е отдельные структуры и участки органа. Наблюдается расширение всей...
	Сценарий ко «Дню пожилого человека» Цель проведения Дня пожилых людей привлечение внимания к проблемам людей пожилого возраста, а также к возможности улучшения качества...		День пожилого человека Цель и задачи проведения Дня пожилых людей привлечение внимания общественности к проблемам людей пожилого возраста, к проблеме демографического...
	Сценарий, посвященный дню пожилого человека Проведение праздника ко дню пожилых людей – привлечение внимания к проблемам людей пожилого возраста и к улучшению качества жизни...		Применение флуконазола для лечения грибковых инфекций в урологии Возрастающая важность инфекций, вызванных грибами рода Candida, связана с широким применением инвазивных методов диагностики и лечения,...
	1 Отделение социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов Отделение социальной помощи семье и детям и профилактики безнадзорности; 4) социально-реабилитационное отделение граждан пожилого...		Описание и характеристики чайных сборов. Чайный напиток Применяется при частых простудных заболеваниях, особенно у детей и лиц пожилого возраста, а также при ослабленном иммунитете, снижении...
	Особенности отсроченной тактики хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета...		Программа посвящена Дню пожилого человека и проводится совместно... Танцевальная программа для ветеранов «Золотой возраст», посвящённая Дню пожилого человека