Диагностика и хирургическое лечение перфорации гастродуоденальных язв
Скачать 329.32 Kb.
|
Для диагностики ПГДЯ наряду с объективными методами исследования эффективно применяли дополнительные методы. Комплексное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография, пневмогастрография) проводилось на установке фирмы «Medicol-Budapеst» модель ЕДR 750 В с электронно-оптическим преобразователем (Венгрия). Ультразвуковое исследование (УЗИ) делали в КДО ГКБ СМП г. Душанбе на аппаратах ССД-256 и ССД-630 фирмы «Алока» (Япония). Фиброгастродуоденоскопию осуществляли фиброгастроскопом фирмы «Olympus» (Япония) и видеогастродуоденоскопом фирмы «Pentax» на эндомониторе. Диагностическую лапароскопию - на аппарате фирмы «Lawton» (Германия). Клинико-лабораторное исследование проводили в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Уровень эндотоксемии определяли на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и по продолжительности жизни парамеций – парамецийному тесту (ПТ). Для изучения отдаленных результатов лечения больных с ПГДЯ в различные сроки исследования изучали кислотопродуцирующую функцию желудка аспирационно-титрационным методом с применением гистаминовых тестов (0,04 мг по 1кг массы больного) в лаборатории ГКБ СМП. С целью определения характера микрофлоры экссудата брюшной полости и выбора наиболее рациональной антибактериальной терапии проводили микробиологическое исследования экссудата брюшной полости в НИИ профилактической медицины МЗ РТ. Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови и в биоптатах слизистой зоны перфорации определяли по уровню диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой и методу И.Д.Стальной и соавт. (1977). Об антиоксидантной защите организма судили по активности супероксиддисмутазы (СОД) по методу М.И.Каролюк и соавт. (1988).Для статистической обработки информации использовали пакет статистической обработки данных в среде Windows ME с использованием пакета STATISTICA фирмы STATSOFT Jnc (USA). ^ Клинико-лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике и выборе наиболее адекватного метода лечения больных с ПГДЯ, поэтому они были проведены всем исследуемым нами (n=190) пациентам с ПГДЯ. При этом важное значение придавали показателям уровня эндотоксемии в зависимости от сроков поступления больных в клинику. Так, показатели ПТ и ЛИИ у пациентов с ПГДЯ в сроки свыше 12 часов составили 12,5±3,77мин и 6,3±0,87 рост-ед соответственно. Прогрессирование перитонита при ПГДЯ соответствовало снижению уровня общего белка с 73,9±1,30 до 65,9±1,27 г/л, а чаще повышением уровня мочевины (8,9±0,63 ммоль/л) и креатинина (139,77±3,92 ммоль/л). Рентгенологическое исследо-вание проведено 160 пациентам с ПГДЯ. Во время проведения обзорной рентгенографии брюшной полости в 110 случаях диагностировали наличие «свободного газа» под правым куполом диафрагмы. В 40 наблюдениях при явной клинической картине перфорации присутствие свободного газа в брюшной полости не смогли определить из-за прикрытия перфоративного отверстия куском пищи (n=10), краем печени (n=8) и чрезмерно малым диаметром перфоративного отверстия (n=6). В 16 наблюдениях у больных имели место атипичные формы перфорации. Для диагностики ПГДЯ в 10 наблюдениях прибегали к пневмогастрографии, после нагнетания воздуха во всех случаях диагностировали явления пневмоперитонеума. Комплексное УЗИ проведено 62 пациентам с ПГДЯ, из них в 48 наблюдениях определено наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости и в подпеченочном пространстве, что свидетельствовало о наличии ПГДЯ. В 14 наблюдениях при УЗИ у больных с типичной клиникой ПГДЯ ультразвуковых признаков перфорации не выявили. Большие трудности для диагностики представляют атипичные формы ПГДЯ. В этой связи для выявления прикрытых и атипичных форм ПГДЯ в клинике разработана методика их ультразвуковой диагностики (Рац. удост. №3233/р-450 от 25.11.2009). Суть разработанной методики заключается во введении в полость желудка через зонд газированной минеральной воды в количестве 500-600 мл. Появление свободной жидкости в подпеченочном пространстве или брюшной полости при повторном УЗИ свидетельствует о наличии перфораций. По предложенной методике эффективно диагноз ПГДЯ был установлен у 5 пациентов. При сомнительных клинических проявлениях заболевания в 28 наблюдениях прибегали к фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ФГДС позволила определить наличие ПГДЯ, ее локализацию, характер (хроническая, немая, острая). Кроме этого, в 9 наблюдениях ФГДС позволила диагностировать наличие сопутствующего пилородуоденального стеноза и желудочно-дуоденального кровотечения и ещё в 5 случаях выявить вторую «зеркальную» язву(n=14). Видеолапароскопическое исследование проведено 84 пациентам с ПГДЯ. При этом в 53 наблюдениях (63,0%) видеолапароскопия трансформировалась в лечебное пособие. В 31 наблюдении (37%) наряду с ПГДЯ во время видеолапароскопии диагностировали различные патологические состояния, требующие выполнения традиционных оперативных вмешательств. На основании комплексного клинико-инструментального обследования 190 пациентов с ПГДЯ в клинике разработан алгоритм диагностики и выбора метода операций при ПГДЯ (рис. 3). Для выбора наиболее рационального метода операции целесообразно изучение патогенетических механизмов развития перфораций, а также определение степени инфицированности брюшной полости при развитии перфоративного перитонита. Снижение регенераторной способности слизистой оболочки желудка и ДПК - одна из главных причин прогрессирования заболевания и развития такого грозного осложнения, как ПГДЯ. Для выявления роли процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ в 70 наблюдениях были изучены содержание ДК, МДА и СОД в плазме крови и слизистой оболочке зоны перфорации (табл. 1). ПДГЯ Типичное клиническое проявление Атипичное клиническое проявление     Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая верификация ПГДЯ ^  ^ Диагноз ПГДЯ установлен Наличие ПГДЯ верифицировано  Оценка тяжести перитонита ФГДС + лапароскопия   SAPS до 6 баллов SAPS от 7 до 11 баллов   Диагноз ПГДЯ подтвержден Диагноз ПГДЯ исключён   ^ SAPS более 12 баллов Лапаротомия, радикальное лечение ПГДЯ Лапаротомия, ушивание ПГДЯ ^ + эндоскоп. ваготомия Рис.3. Алгоритм диагностики и выбора метода операций при ПГДЯ. При этом установлено, что у пациентов с перфорацией хронических язв в слизистой околоязвенного дефекта наблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК -2,3±1,1опт. ед., МДА - 4,43±0,07мкмоль/л) по сравнению с больными с перфорацией «немых» язв и с язвенной болезнью ДПК без осложнения, где эти показатели были соответственно ДК-1,9±0,08 опт. ед., МДА - 3,9±0,06 мкмоль/л и ДК - 1,7±0,06 опт. ед., МДА - 03,4±0,04 мкмоль/л, немного превышая показатели здоpовых лиц. Это объясняется тем, что при хронических язвах ДПК в зоне язвы наблюдается ишемия, которая сопровождается, как правило, повышением содержания продуктов ПОЛ в слизистой ДПК, а обострение язвенной болезни способствует еще более выраженным нарушениям в системе ПОЛ, которые достигают высоких цифр и оказывают сильное местное повреждающее действие прогрессированием процессов некроза и некробиоза с развитием перфорации. ^
Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 - значимость различий средних показателей по сравнению со средними значениями в контрольной группе. Еще более интересные данные были получены при изучении содержания продуктов ПОЛ в биоптатах слизистой околоязвенной зоны по мере отдаления от зоны перфорации (табл. 2). ^
При перфорации «немых» и хронических язв ДПК в зоне перфорации происходит выраженная местная активация процессов ПОЛ, способствующая дальнейшему развитию перфорации. Доказательством этого является критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в непосредственной близости от зоны перфорации, особенно у больных с хронической язвой (ДК - 2,2±1,2 опт. ед., МДА - 4,3±0,08 мкмоль/л) и в отдалении от зоны перфорации на 1см (ДК - 1,9±0,05 опт. ед., МДА - 3,9±0,07 мкмоль/л) и 2 см (ДК - 1,2±0,09 опт. ед, МДА - 3,24±0,01 мкмоль/л). Содержание продуктов ПОЛ в зоне перфорации у больных с «немой» язвой составило ДК - 1,8±0,04 опт. ед, МДА - 3,6±0,09 мкмоль/л. По мере отдаления от зоны перфорации существенного повышения содержания продуктов ПОЛ в близрасполагающихся здоровых тканях не наблюдали. Так, на расстоянии 1см от зоны перфорации содержание ДК в слизистой составило 1,3±0,02 опт. ед, МДА - 3,3±0,04 мкмоль/л, а на расстоянии 2,0 см оно доходило до нормальных цифр. Местная локальная активизация процессов ПОЛ при ПГДЯ способствует проникновению продуктов ПОЛ в общий кровоток с развитием эндотоксикоза. Повышение содержания продуктов ПОЛ в слизистой ДПК и в крови в последующем негативно влияет на показатели микроциркуляции и реологии крови с прогреcсированием воспалительно - деструктивных процессов в зоне язвы. Язвенный субстрат или перфоративная язва, особенно хроническая, является участком со сниженными регенераторными свойствами, стойкими патобиохи-мическими, патоморфологическими изменениями зоны «аутоагрессии» и высокой степенью обратной диффузии ионов водорода, что может способствовать рецидивированию язвенной болезни при её неполном удалении. Необходимой мерой профилактики рецидивов язвеобразования и риска развития несостоятельности ушитых ПГДЯ является «иссечение» ПГДЯ в пределах 2,0 см, где показатели продуктов ПОЛ в пределах нормы, а микроциркуляция не нарушена. Лечение больных с ПГДЯ является одной из актуальных задач в неотложной абдоминальной хирургии. После установления факта ПГДЯ и степени распространенности перитонита возникает необходимость в определении тяжести состояния пациентов, на основании которой в дальнейшем определяется объем предоперационной подготовки и выбор наиболее оптимального вида оперативного вмешательства. Наиболее универсальной системной интегральной оценкой тяжести физиологического состояния больного является шкала SAPS. На основании проведенных нами исследований, а также данных литературы в клинике разработаны критерии выбора метода и объема операции при ПГДЯ (табл. 3). Согласно разработанных в клинике критериев выбора методов хирургического лечения больных с ПГДЯ, 190 пациентам выполняли самые разнообразные по характеру и объему оперативные вмешательства (табл. 4). Наиболее часто (в 55 наблюдениях) выполняли традиционное ушивание перфоративных язв по различным методикам. ^
Простое ушивание ПГДЯ производилось у самого тяжелого контингента больных, а именно при наличии гнойного перитонита с явлениями абдоминального сепсиса, тяжелые сопутствующие заболевания, подозрение на малигнизацию, а также в случае перфорации острых стрессовых язв или лекарственно-индуцированной язвы. В послеоперационном периоде в 24 наблюдениях отмечали послеоперационные осложнения с 14 летальными исходами. ^
Примечание: в скобках приведено число летальных исходов. Различные варианты иссечения перфоративных язв были выполнены 46 пациентам, которые в 39 наблюдениях заканчивались пилородуодено-пластикой, а в 7 дуоденопластикой. При этом в 7 наблюдениях у пациентов с ПГДЯ имел место стеноз выходного отдела желудка и выполнение пилородуоденопластики носило расширяющий характер. В 14 наблюдениях при ПГДЯ (n=8) в сочетании с кровотечением (n=6) выполняли иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой и селективной желудочной ваготомией. В 9 наблюдениях эффективно использовали разработанную в клинике методику иссечения ПГДЯ с формированием антирефлюксной пилоропластики (Авторское свид. № 0285 TJ, 14.09.2010). По предложенной методике после поперечного иссечения перфоративной язвы формируется антирефлюксная складка за счёт более глубокого погружения первого ряда швов в сочетании с ваготомией. В остальных (n=16) случаях выполнено традиционное иссечение язвы с различными вариантами ваготомии. Преимуществами иссечения язвы и ваготомии при этом являются:
В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 7 больных, перенесших иссечение ПГДЯ с пилородуоденопластикой и ваготомией. Так, в 6 наблюдениях диагностировали наличие послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (n=2), раннюю тонкокишечную непроходимость (n=1) и нагноение послеоперационных ран (n=3). В 3 наблюдениях прибегали к вскрытию и дренированию абсцессов (n=2), релапаротомии с рассечением спаек (n=1). При этом в одном наблюдении был летальный исход вследствие выраженной интоксикации. Еще в одном наблюдении причиной летального исхода явился острый инфаркт миокарда. Нагноение релапаротомной раны наблюдали в 3 случаях и во всех ситуациях комплексное местное лечение гнойных ран было эффективным. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв производилось в 36 наблюдениях. Техника ушивания перфоративных язв во многом зависела от размеров перфорации и объема перифокального воспаления. В 19 наблюдениях перфоративное отверстие закрывали интраоперационным формированием узлов (при диаметре перфорации менее 1см) с использованием синтетического шовного материала викрил 2/0-3/0. При диаметре язвенного инфильтрата более 1см в 6 наблюдениях из-за риска несостоятельности швов эффективно для закрытия перфоративного отверстия применяли нерассасывающийся монофиламентный шовный материал 1/0-2/0 с экстракорпоральным формированием узлов по Roeder. У пациентов с большим размером инфильтратов вокруг перфоративного отверстия в 11 наблюдениях использовали дополнительные методики герметизации линии швов. Так, в 6 наблюдениях после видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы зону ушивания во всех случаях дополнительно герметизировали пластинками Тахокомб. У 17 больных выполняли лапаросокипически-ассистированное ушивание ПГДЯ. В 15 наблюдениях выполняли сочетанные эндовидео-лапароскопические вмешательства (Патент РТ №116, TJ от 22.02.2008 г), при которых после выполнения видеолапароскопического ушивания ПГДЯ производили интраоперационную гастроскопию. Затем в подслизистый слой кислотообразующей зоны (начиная от угла желудка до пищевода) инъецировали 30% раствор этилового спирта. В 16 наблюдениях при сочетании ПГДЯ со стенозом выходного отдела желудка (n=8), желудочным кровотечением (n=8) выполняли резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Еще в 2 наблюдениях данную операцию выполняли при двойных перфорациях язвы желудка и ДПК. Резекцию желудка по Бильрот 1 с прямым гастродуоденоанастомозом выполняли в 8 наблюдениях при наличии атипичных перфораций (n=4) и сочетании перфорации с пенетрацией (n=4). В 3 наблюдениях при сочетании перфорации язв ДПК с пенетрацией выполняли методику поперечного арефлюксного концебокового гастродуоденоанастомоза. Небольшую группу составили 7 пациентов с перфорацией желудочных язв с подозрением на малигнизацию, которым выполнялась субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией Д2. После выполнения различных по характеру и объему резекций желудка в раннем послеоперационном периоде наблюдали 14 гнойно-воспалительных осложнений с 8 летальными исходами (22,2%). Таким образом, после выполнения различных вариантов ушивания ПГДЯ, а также органосохраняющих, виделапароскопических и первичных резекций желудка, 57 (30,5%) наблюдений сопровождались гнойно-воспалительными осложнениями с летальным исходом в 25 (13,2%) случаях. Среди оперативных вмешательств у больных ПГДЯ наилучшие непосредственные результаты были достигнуты после выполнения органосохраняющих методик в сочетании с различными вариантами ваготомии и эндовидеохирургических операций. Отдаленные результаты хирургического лечения ПГДЯ нами были изучены у 126 пациентов с ПГДЯ, перенесших различные методы хирургического лечения, в сроки от 6 месяцев до 5 лет (табл. 5). ^
Оценку отдаленных результатов хирургического лечения ПГДЯ проводили по общеизвестной шкале Visik. Отличные и хорошие отдалённые результаты получены у 7 больных, перенесших ушивание ПГДЯ. В сроки от 6 месяцев до 5 лет у 23 пациентов из 30 обследованных сохранились болевые ощущения в эпигастрии, особенно в осенние и весенние периоды. При этом у 1 пациента отметили эпизоды желудочно-кишечного кровотечения и назначили ему комплексное противоязвенное лечение в условиях стационара. В 3-х наблюдениях у больных имели место послеоперационные вентральные грыжи и у 2-х спаечная болезнь. Лишь 7 пациентов чувствовали себя хорошо и особых жалоб не предъявляли. Удовлетворительные (n=16) и неудовлетворительные (n=7) результаты были отмечены у 23 пациентов. При этом больные чувствовали себя хорошо, каких-либо жалоб не предъявляли. В 3 наблюдениях больные отмечали умеренные боли в брюшной полости, отрыжку и получали консервативное противоязвенное лечение. 6 пациентов чувствовали периодические боли в брюшной полости с наличием послеоперационной грыжи (n=2). В отдаленном периоде у больных, перенесших иссечение перфоративной язвы в сочетании с различными вариантами ваготомии, отличные и хорошие результаты наблюдали у 21 пациента: они чувствовали себя хорошо, никаких жалоб не предъявляли. В 6 наблюдениях отдалённые результаты были удовлет-ворительными и больные отмечали умеренные боли в брюшной полости, отрыжку: назначение им консервативной противоязвенной терапии дало хороший эффект. Неудовлетворительные результаты отмечали у 3 пациентов, которые чувствовали периодические боли в брюшной полости с наличием рецидивов язвенной болезни и послеоперационной грыжи (n=1). Исследование 20 пациентов, перенесших первичную резекцию желудка, показало, что в 50% случаев больные каких-либо жалоб не предъявляли. При этом отличные и хорошие результаты наблюдали у 12 больных, в 6 случаях удовлетворительные результаты. У 4 пациентов отмечали периодические боли в эпигастрии и брюшной полости, слабость и недомогание после приёма молочных продуктов. В 2 наблюдениях больные были повторно оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж. В 2 наблюдениях отмечали неудовлетворительные результаты, несмотря на то, что больные периодически получали консервативное противоязвенное лечение в условиях стационара по поводу рецидива язвенной болезни. В сроки от 6 месяцев до 2 лет обследованы 45 пациентов, перенесших видеолапароскопические ушивание перфоративной язвы (n=15) в сочетании с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией (n=15), а также после конверсионного ушивания перфоративных язв (n=15). При этом число отличных и хороших результатов составило 33, удовлетворительные результаты наблюдали у 8 и неудовлетворительные у 5 пациентов. После сочетанных видеолапароскопических вмешательств 10 пациентов каких-либо жалоб не предъявляли и чувствовали себя хорошо, 5 пациентов отмечали умеренные боли в области троакарных рубцов. При этом в 1 наблюдении имела место грыжа области троакарной раны. Пациенты, перенесшие видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы, жалоб не проявляли и чувствовали себя хорошо 5 пациентов, еще 6 пациентов чувствовали себя хорошо, но, однако, периодически отмечали умеренные боли в брюшной полости. Лишь у 2 пациентов наблюдали троакарные грыжи. В 6 случаях пациенты, перенесшие конверсионные методы ушивания перфоративных язв, практически жалоб не проявляли. 7 пациентов отмечали боли в брюшной полости, возникающие периодически и не сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В 2 наблюдениях пациенты отмечали боли в правом подреберье, изжогу и нередко получали консервативную противоязвенную терапию. Таким образом, выбор способа и объема оперативного вмешательства при ПГДЯ зависит от многих дооперационных и интраоперационных факторов. Дифференцированный подход позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Результаты лечения больных с ПГДЯ показывают, что наиболее хорошие отдаленные результаты наблюдается у больных с применением органосохраняющих методик, где число отличных и хороших результатов достигает 70%, а при видеолапарос-копическом ушивании с трансгастральной химической ваготомией 86,7%. Неудовлетворительные отдалённые результаты наблюдали преимущественно у пациентов, перенесших традиционное ушивание ПГДЯ. |
Похожие:
 | Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики... |  | Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 и общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета... |
| Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении хирургии сердца Республиканского научного... | | Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино... |
| Книги – это двери, распахнутые в чужие души, ворота, ведущие к другим народам, дороги, уносящие в неведомые миры пространства и времени.... | | В документе не хватает некоторых фактов. Места, где они нужны, выделены курсивом и желтым цветом |
| Лечение сердечно-сосудистых заболеваний веществами органического и неорганического происхождения | | Епилепсия (International Bureau for Epilepsy, ibe) дефинират епилепсията като „мозъчно разстройство, характеризиращо се с трайно... |
| Введение. Педагогическая диагностика (понятие, составляющие и функции педагогической диагностики) | | Теперь мы изложим главу джвара чикитса – лечение лихорадок,– так сказал Атрея и остальные мудрецы |